Dr. Papp János
Semmelweis Egyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika
Budapest

A nyelõcsõ endoszkópiája

Összefoglalás

A 2008-as nyelõcsõvel foglalkozó endoscopos irodalomban is szinte minden a Barrett oesophagusról szól. A mûszeripar által nyújtott kifinomult technikai lehetõségek feltétlenül diagnosztikus elõrelépéstjelentettek, bár szinte minden ezzel foglalkozó munka hangsúlyozza, hogy a szakértõk által értékelt,fehérfényû, “high resolution” endoscopiához képest csak keveset javítanak a pontosságon. Egyre nagyobb hangsúlyt kap az endoscopos mucosa resectionak (EMR), mint diagnosztikus és emellettterápiás módszernek az alkalmazása – a korai neoplasiák diagnosztikus megítélésére nélkülözhetetlen.

Az év legnagyobb újdonsága azonban a Barrett oesophagus különbözõ stádiumaiban alkalmazott radiofrekvenciás ablatio (RFA) kitûnõ eredménye, biztonságossága. A módszer aránylag egyszerû,nem drága, tehát jövõje nagyon ígéretes. A RFA-val kapcsolatos fenntartások is inkább a hosszútávú eredmények hiányából adódnak. A “high grade intraepithelialis neoplasia (HGIN)” / intramucosalis carcinoma (IMC) helyes kezelésére vonatkozó ajánlások, vélemények (endoscopos vagy sebészi)
tavaly óta nem nagyon tisztultak le, ezeket az eltérõ véleményeket az alább ismertetett számos munka is tükrözi. Kitûnõ eredmények jelennek meg korai nyelõcsõ carcimomák endoscopos submucosa dissectioval (ESD) történõ kezelésérõl – kizárólag japán szerzõk tollából.

Technika, újdonságok

A Gastrointestinal Endoscopy 2008. decemberi számában az American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) technológiai status összefoglalót közöl a mucosa ablatios módszerekrõl. A 154 irodalmi hivatkozással ellátott, tömör összefoglaló adatszerûen ismertet minden fontos tényt az ablatív eljárásokról.
Ganz RA. és mtsai. az alsó nyelõcsõ sphincter nyomásának növelésére, kísérleti feltételek között, sertéseken, mûtét segítségével, gyûrû alakban elhelyezkedõ mágnes sort ültetettek be. Az egyes mágnes szemeket titánium burokba helyezték, és titánium drótra fûzték fel. Az említett eszköz a sphincter alapnyomását növelte, de lehetõséget engedett nyelés során a feltágulásra is.

A vizsgálatok szerint a mûtéttel behelyezett eszköz megfelelõen növeli az alsó sphincter nyomását, emellett nem változtatta meg az állatok étkezési szokásait. A nyelõcsõ mucosa-ja normális maradt, nem észlelték a beültetetett mágnes koszorú elvándorlását. Úgy vélik, hogy az eljárást illetve a mágneseket tartalmazó eszközt
emberbe is be lehetne ültetni. A dolgozathoz Kahrilas PJ. fûzött szerkesztõségi megjegyzéseket. Bevezetésként ismerteti azokat az adatokat, amelyek szerint az Egyesült Államokban évenként végzett Nissen féle fundoplicatio száma csökkenõ. Míg 1999-ban 31695 beavatkozást végeztek, addig 2006-ban ez a szám
(becslések szerint) 18000. Ennek többféle oka lehet, de mindenesetre tükrözi azt a tényt, hogy nem találtuk meg a tökéletes eljárást, amely ideálisan kevésbé invazív, mint a fundoplicatio és reverzibilis.

A mágneses nyomásfokozó vizsgálatával kapcsolatosan bírálta a kísérleti modellt, és elméletileg is nehezen alkalmazhatónak tartja a mágneses gyûrût, miután minél tágabb a gyûrû, annál kisebb a mágneses összehúzó erõ. Abrams JA. és mtsai. a Barrett oesophagus talaján keletkezõ súlyos neoplasia (más néven high
grade intraepithelialis neoplasia – HGIN) ill. IMC kezelésére végzett EMR különbözõ technikáit hasonlította össze a resecatum vastagsága szempontjából. A két gyakran alkalmazott módszer az “injectálás – szívás – vágás” szemben a “gumigyûrû ligatura – resecálás” hasonló átmérõjû anyagot szolgáltat. Adatbázisokból 20-20 esetet kerestek elõ és a méréseket két pathológus végezte, vizsgálva azt is, hogy milyen mélyen történt a kimetszés a submucosában illetve a muscularis propriában.

A két  nyelõcsõ 19 módszer között nem volt szignifikáns különbség (a resecatum vastagsága aláinjectálás vs. ligatura 0,51 vs. 0,5 cm, a musc. propria jelenléte 65% vs. 50% p=0,52).Pohl J. és mtsai. a long segment Barrett oesophagus ellenõrzõ 4 quadrans biopsiájának megkönnyítésére randomizált, ellenõrzött módon, összesen 40 beteget bevonva vizsgálták az 1:20 000 hígítású epinephrin spray vérzéscsillapító, és ezáltal látás javító hatását. Az epinephrin csoportban a vizsgálat jobban látható és rövidebb volt. Ugyancsak Pohl J. és mtsai. 420 egymást követõ Barrett oesophagusos betegben az ecetsavas kezeléssel kombinált “high resolution” endoscopia által célzott anyagvételt, a random 4 quadrans, 1cm-kénti lépcsõ biopsia találati pontosságával hasonlították össze. Betegeiket két csoportba osztották:

1. az intraepithelialis neoplasiára illetve IMC-ra gyanús csoportra (250 beteg) továbbá

2. a kevésbé veszélyeztetetett
Barrett oesophagusos betegekre. A magasabb rizikójú elsõ csoportban a “high resolution” pozitív prediktív értéke (PPV) 20,9% volt. A 4 quadráns biopsia további 3 betegben fedezett fel HGIN/IMC -t. Az egy HGIN/IMC felfedezéshez szükséges biopsiák száma a célzott csoportban 4,8, a 4Q csoportban 309 volt. Delvaux M. és mtsai. a kapszula endoscopiát a hagyományos felsõ panendoscopiával hasonlították össze nyelõcsõbetegségek felismerésére. A kapszula endoscop a Given Imaging ESO kapszulája volt. A vizsgálat összesen 98 betegen történt, akiket úgy válogattak össze, hogy gyakori (2/3) legyen a pozitív diagnózis. A panendoscopia 34, a kapszula 36 negatív esetet írt le.

A kapszula endoscopia pozitív prediktív értéke (PPV) 80, negatív predictív értéke (NPV) pedig 61,1% volt. Az egyes betegeket tekintve a felsõ panendoscopia és a kapszula endoscopia egyezése mérsékelt volt (kappa=0,42), ugyanez az érték a diagnózisokat tekintve 0,40-nek bizonyult. A szerzõk a kapszula endoscopia diagnosztikus értékével kapcsolatban csalódásuknak adtak hangot. Gralnek MJ. és mtsai. PillCam ESO 2 (azaz a kapszula-endoscop nyelõcsõ vizsgálatra kifejlesztett

változatának második generációja) hatékonyságát hasonlították össze a felsõ endoscopiáéval. 28 betegben egymás eredménye szempontjából “vak” vizsgálók végezték el ugyanazon napon a kapszula és a hagyományos felsõ panendoscopiát. A 43 lézióból a kapszula 30-at (69,8%), a hagyományos felsõ endoscopia 29-et (67,4%) vett észre. A “Z” vonal regisztrálásában a kapszula és a hagyományos endoscopia 86%-ban egyezett.
Sumiyama K. és mtsai. 5 sertésen széndioxiddal készített nyelõcsõ submucosa alagúton, myotomiás nyíláson át a mediastinumba jutottak, majd a pericardiumot megnyitva, a pericardialis üregbe. Ott pont coagulatiot alkalmaztak. Az 5 állat közül 4-ben a beavatkozás 30 perc alatt elvégezhetõ volt. Kifelé a myotomiás nyílást a mucosával fedték, és azt klippel rögzítették. A követés során meggyõzõdtek arról, hogy a myotomiás nyílás zárása biztonságos volt. Nem volt súlyos szövõdmény
vagy szennyezõdés a mellüregben.

Gastro-oesophagealis reflux betegség (GERD) Az elmúlt években az endoscopos antireflux eljárások hosszútávon sikertelennek bizonyultak, és a szövõdmények
sem voltak lényegtelenek. Emiatt ezekkel a beavatkozásokkal nagyrészt fel is hagytak. A Plicator (a gyomor teljes falvastagságát átöltõ kapocsrakó készülék) alkalmazásával kapcsolatban megjelentek azonban kedvezõ adatok. Van Renteln D. és mtsai. a korábbiakkal ellentétben nem egy, hanem két kapcsot helyeztek be. 37 proton pumpa gátló (PPI) kezelésre szoruló beteget vontak be a vizsgálatba. Kizárási kritérium volt a 3 cm-nél hosszabb hiatus hernia, a IV. fokozatú oesophagitis, a nyelõcsõ motilitás zavara és a Barrett oesophagus. Elsõdleges végpont a GERD HRQL (Health Related Quality of Life) 50%-os javulása volt. A beavatkozás után 6 hónappal a betegek 68%-ában legalább 50%-kal javult az említett pontszám.

59%-ában a PPI szedés elhagyhatóvá vált. A pH-metriával mért savas reflux 28%-ban vált normálissá. Ugyanez a szerzõcsoport, Van Renteln D. elsõ szerzõségével a Gastrointest Endosc-ban 40 beteg kezelésérõl számolt be – két plikátor kapocs alkalmazásával. Ebben a tanulmányban a GERD HRQL (Health Related Quality of Life) 76%-os javulásáról számolt be 6 hónappal a beavatkozás után a betegek 70%-ának nem volt szüksége PPI kezelésre. A median oesophagitis fokozat 75%-kal javult.
A nyelõcsõ pH mérések paraméterei 38%-kal lettek jobbak. 20 Gastro Update 2009. Az utóbbi munkához Ravich WJ. fûzött szerkesztõségi közleményben megjegyzést, hangsúlyozva, hogy nem-randomizált, nem-kontrollcsoportos vizsgálatról van szó. A vizsgált paraméterek nagy része szubjektív, és a pH mérés eredményeinek javulása bár szignifikáns, de szerény. Ravich kihasználja az alkalmat a Food and Drog Administration (FDA) bírálására is – hiszen az endoscopos
anti-reflux eszközök engedélyezés gyenge vagy hiányzó bizonyítékok alapján történt. Azóta is csak nagyon kevés randomizált, kontroll csoport bevonását alkalmazó vizsgálat történt, és ezek eredménye sem meggyõzõ.