Dr. Metzger Péter, Dr. Teleky Béla
Donauspital-SMZ Ost, Sebészeti és Orvostudományi Egyetem, Sebészeti Klinika
Bécs

A bélsebészet szakirodalmát az elmúlt esztendõben is messzemenõen nyitott és laparoszkópos sebészeti technika dominálta. A technikai újdonságok mellett olyan jelentõsebb közlemények is napvilágotláttak, melyek figyelmünket a gyakran “elhanyagolt” vékonybélre irányították. Jelentõsnek találhatunk oly publikációkat is, melyek nagy beteganyagok elemzése alapján hosszútávú eredményeket és prognosztikai kitekintést nyújtanak.

Vékonybél
A vékonybél malignus betegségei a gasztrointesztinális tumorok mintegy 2%-át teszik ki, ezzel inkább“ritkaságszámba menõ” tumorként kezeljük e betegségcsoportot. A NET, GIST és GEP tumorok mellett a vékonybél adenokarcinómája még ritkább betegségnek tekinthetõ. Ezért is állítják e tumorok a kezelõorvost – különösen prognózist illetõen – igen nehéz helyzet elé. Egy retrospetív munkában 13 éves beteganyagát elemzi Chaiyasate (1.) a Southfieldi (Michigan) “High Volume” kórházból. 1990 és 2003 között 27 beteget operáltak, perioperatív letalitás nélkül. Egy korrekt preoperatív diagnózist csak az esetek 48%-ban sikerült igazolni! A 62 éves átlagéletkorú beteganyagban 30%-os 5 éves kumulatív túlélést (7 éves medián follow up) figyelhettek meg, 3,3 éves medián túlélési idõvel.

Az univariáns analízis a Tumor G stádiumát, a reszekciós szél tumormentességét és az esetleges nyirokcsomómetasztázis jelenlétét tudta prediktív faktorként igazolni. Az esetek 11%-ában a diagnózist csak az akut mûtét során sikerült felállítani. A vezetõ tünetek a hányás (74%-ban), a hasi fájdalmak (63%), a melena (48%) és a fogyás (37%) voltak. Az irodalomban is észlelteket szerzõk megerõsítik, miszerint a leggyakrabban a duodenum érintett (48%!), az ileum (30%) és a jejunum (22%) elõtt. Az akut elõfordulás ellenére mindössze 3 betegnél (15%) volt a mûtét palliatív jellegû! A kiterjedt tumorinfioltráció miatt 8 betegnél (30%) kiterjesztett mûtét, pancrea-toduodenektomia vált szükségessé, e mûtétek komplikációmentes gyógyulást eredményeztek.

A következõ ábra a releváns túlélési eredményeket mutatja, a nyirokcsomó-érintettség, a sebészi beavatkozás típusa, a tumorszél érintettsége, a vaszkuláris érintettség és a tumorstádium függvényében. Mint a gasztrointesztinális traktus valamennyi tumora esetében a radikális sebészi tumoreltávolítás áll a betegség kezelésének középpontjában. Egy radikális “R0” mûtét nélkül a kezelés csak pallitatkezelésként definiálható! Alapvetõ fontosságú az “agresszív” és pontos preoperatív diagnosztika, mely a radikális mûtét lehetõséget biztosíthatja. Ellenkezõ esetben csak palliatív kezelésre kerülhet sor!

Az elmúlt esztendõkben észlelhettük, hogy a GIST tumorok kezelésérõl szaporodó számban jelentek meg közlemények. Egy rövid, de jól áttekinthetõ összefoglaló közleményben – egy széles irodalomjegyzékkel bõvítve – Din (2.) (egy scheffildi onkológus) elemzi a GIST sebészi terápiáját.

A sebész szerepe a GIST kezelésében véleményem szerint a következõ pontokban foglalható össze:
• 1. Lokalizált GIST esetében a sebészet az Iniciális kezelési Standard
• 2. A tumort tumormentes széllel “en bloc” radikálisan kell eltávolítani
• 3. A “Pseudo-tumorkéreg” komplett, sérülésmentes eltávolítása alapvetõ fontosságú!
• 4. A gyomor GIST esetében a “wedge Rezekció” a Standard eljárás
• 5. A vékonybél esetében a szegmentális resekció a Standard eljárás
• 6. az optimális egészséges reszekciós szél (távolság a tumortól) az irodalmi adatok alapján nincs egyértelmûen definiálva!
• 7. Az elvi Lymphadenektomia nem szükséges
• 8. A laparoskopos technika a gyomor – GIST kezelésében elsõvonalbeli kezelésként elfogadott.A vastagbél 207
• 9. Spontán, vagy operative tumor – ruptúra növeli a rezidíva rizikóját és a negatív prediktiv Faktor
• 10. rezidív GIST esetében nincs Standard sebészeti irányvonal
• 11. sebészeti metastáziseltávolítás növelheti a túlélési idõt (esetenként) ha a recidívamentes idõ 12 hónap felett volt!
• 12. “advenced GIST” esetében, amikor egy radikális sebészi beavatkozás priméren nem lehetséges,azonban ez egy Imatinib Therapia utáni reszponz esetén elvégezhetõ. E vélemény azonban kevés irodalmi adatra alapozható!
• 13. Az Imatinib Terápia bevezetése a GIST kezelési konepcióját gyökeresen megváltoztatta,a sebészi kezelés azonban változatlanul központi jelentõséggel bír, de az effektív kezelés csak interdisziplinárisan“high volume centrumokban” végezhetõ.