Dr. Papp János

Semmelweis Egyetem I. Belgyógyászati Klinika

Összefoglalás

A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) kezelésében az elmúlt 3-4 évben megjelentek az endoszkópos módszerek. Ezek különböző technikákat alkalmazva, különböző hatásmechanizmussal szüntetik meg a refluxot vagy az annak következtében kialakuló panaszokat. A Stretta^® féle eljárás radiofrekvencia segítségével hőhatást közvetít a cardiára. Varrat behelyezési eljárásokkal a nyelőcső alsó részét illetve a cardia tájat szűkítik. A kapocs behelyezés a szűkítésen kívül a fundoplicatio egy speciális változatát jelenti. Végül a cardia táj szövetei közé bejuttatott biokompatibilis anyagok az alsó nyelőcső sphincter magasságában a lument szűkítik. Bár világszerte már többezres szériában történtek a beavatkozások, a pontos klinikai vizsgálatok csak néhány száz betegre vonatkoznak. Ezek rendszerint a szubjektív tünetek javulását és a savas reflux változó mértékű csökkentését igazolták.

Bevezetés

A gastro-oesophagealis reflux betegség kétségtelenül népbetegség, amely az életet ugyan csak csekély mértékben veszélyezteti, de az életminőséget jelentősen rontja. A betegségre vonatkozó ismereteink az utóbbi években rohamosan szaporodtak, de sokasodtak a betegséggel kapcsolatos megválaszolandó kérdések is. A felgyorsuló kutatások mögött nagyrészt a gyógyszeripar áll, amely több igen hatékony savtermelést csökkentő készítményt állított elő. Ma már minden ország gyógyszerekre fordított költségének jelentős hányadát a savcsökkentőkre költik – elsősorban a GERD kezelése miatt. A betegség által érintettek, így a gyógyszerekre szorulók száma és aránya azonban tovább bővül a refluxbetegség extraoesophagealis manifesztációinak szaporodó felismerése miatt. A kétségtelenül igen hatékony és a modern kor követelményeinek megfelelően biztonságos gyógyszerek sok ember életét jelentősen megkönnyítik, korábbi panaszaikat elfújják, és életminőségüket jelentősen javítják. Egy nagyon fontos kérdést azonban nem oldanak meg: a betegség végleges gyógyítását, azaz meggyógyítását. A szerek szedésének elhagyása után a panaszok, tünetek, a korábban gyógyult morfológiai károsodások magas százalékban kiújulhatnak. A gyógyszert felíró orvos a beteg kérdésére csak tartós, potenciálisan élethosszan tartós szedést ígérhet, még ha esetleg a kezdetihez képest csökkentett fenntartó adagban is. Ez a perspektíva elsősorban a fiatalok számára nehezen elfogadható vagy egyenesen elfogadhatatlan.

A gyógyszerek mellett a betegség kezelésének másik alternatívája az antireflux sebészet. A már korábban kidolgozott antireflux eljárással kapcsolatosan kiérlelődtek a tapasztalatok és a laparoszkópos technika alkalmazásával maga az eljárás is elfogadhatóbb, ember közelibbé vált. A sebészeti eljárásokban csábító a végleges gyógyulás lehetősége, riasztja a betegeket és talán az orvosokat is maga a műtét ténye annak (kétségtelenül ma már csekély) morbiditásával és mortalitásával. A műtéti megoldás hosszútávon költséghatékonynak tűnik, amennyiben a panaszok nem térnek vissza. A hosszútávú eredményekről kevés a tapasztalat – a laparoscopos fundoplikáción átesett betegek 20-60 százaléka 3-9 év múlva refluxos tüneteire ismét gyógyszert szed ^23,27. Az antireflux műtétekkel kapcsolatosan kétségtelenül érdekes  és fontos tény, hogy az igazán jó eredményeket egy aránylag szűk, nagy tapasztalatú sebészcsoport szolgáltatja és a kevésbé tapasztaltak eredményei ettől elmaradnak. Minden bizonnyal igaz, hogy a sebészet jóval több GERD beteget lenne képes kezelni, ha erre (a betegek és orvosok részéről egyaránt) lenne igény, de minden bizonnyal képtelenség lenne ezt a népbetegséget kizárólag sebészileg gyógyítani.

A sebészeti és gyógyszeres kezelés fent vázolt ellentéteinek megoldására tesznek próbálkozásokat, innovatív és sikerekre éhes endoszkópos szakemberek. Az orvostudomány egész XX. és kezdeti XXI. századi története egyébként is a minimál invazív és így az endoszkópos technikák térhódításáról szól és ezt a tendenciát a jövőre kivetítve biztosan jósolható, hogy az endoszkópia általában egyre nagyobb szerephez jut majd. Ennek feltétele az a technikai fejlődés, amelynek tanúi és mikroszkópos lépésekkel talán olykor formálói is vagyunk. Bármi legyen is az ok, tény azonban, hogy sok endoszkópos szakember az utóbbi néhány évben különböző utakon megoldásokat keres a GERD endoszkópos kezelésére és gyógyítására.

Fogalmazhatunk máshogy is. Nagyon nagy pénzekről van szó!  Az egészségügy a világgazdaság egyik legfontosabb ágazata (a hadiipar mögött), ezen belül a GERD kezelésére fordított összeg jelentős rész. Csak az Egyesült Államokban évente 9 milliárd dollárt költenek a betegségre. Ennek (az egyre növekvő) tortának egyelőre egy kis, később talán nagyobb szeletét szeretné a gastrointestinalis endoszkópia megszerezni.

A kérdés, hogy milyen sikerrel ? A következőkben az eddig alkalmazott módszereket és eredményeket tekintem át röviden.

A refluxbetegség radiofrekvenciás hőkezeléssel történő terápiája vagy a Stretta^®féle eljárás.

A módszer leírása

Az endoszkópos rádiófrekvencia alkalmazása egy speciális ballon katéternek a gastro-oesophagealis junctioba történő levezetésével jár. (1. ábra) Az eszközből 4 tű vezethető ki, amelyek egészen a muscularis propria rétegig hatolnak, és amelyek hőenergiát adnak le. A kezelést több helyen megismétlik a „Z” vonal alatti és feletti távolság között. A tüskéknek az izomzatba mélyedését az ellenállás mérésével tudják ellenőrizni. Az egyes tüskék és a nyálkahártya hőmérsékletét mérik, a nyálkahártyát hűtik. A beavatkozást azonnal követően ismét ellenőrző endoszkópia történik.

Eredmények

Az Egyesült Államokban egyre bővülő beteganyagról, legutóbb 2 férfi és 46 nő Stretta^®eszközzel történő kezeléséről számoltak be ^30,31,32. A kezelés indikációja a gyomorégés és / vagy regurgitatio voltak és a naponta alkalmazott antisecretoros kezelés iránti igény.

Nem szerepelt az anyagban olyan beteg, akinek 2 cm-nél nagyobb hiatus herniája, súlyos oesophagitise, Barrett oesophagusa, dysphagiája volt, vagy aki korábban már antireflux műtéten esett át. Valamennyi betegen a nyelőcső peristalticus amplitudója meghaladta a 30 Hgmm-t, nyelésnél pedig normális volt a LES relaxatio. A nyelőcső savas expoziciója meghaladta a 4 %-ot vagy a DeMeester score meghaladta a 14,7-t. A betegeket a Stretta^®eszközzel radiofrekvenciás energiával kezelték, azaz a nyálkahártyába mélyesztett tüskékkel hőhatást értek el. A kezelést 1, 4, 6 és 12 hónappal követően kétféle kérdőívvel követték (GERD-Health Related Qualitiy of Life és a Medical Outcomes Study SF-36). A kezelést követően 6 hónappal valamennyi betegen endoszkópos vizsgálat, nyelőcső manometria és 24 órás pH mérés történt. Szignifikánsan csökkent a gyomorégés pontszám, az életminőség és a gyógyszerelés iránti igény. Indulásnál a betegek 88 %-a igényelt proton pumpa gátló (Proton Pump Inhibitor – PPI) kezelést, 12 hónap múlva csak 30 %. 12 hónap elteltével a betegek 40 %-a nem szedett gyógyszert és 61 %-uk vagy egyáltalán nem szedett vagy csak OTC gyógyszert alkalmazott. A DeMeester score a kiindulási 40-ről 12 hónap múlva átlagos 26-ra csökkent. Nem változott az oesophagitis mértéke és manometria során a nyomás amplitudó. Az átlagos LES nyomás 2,4 Hgmm-el csökkent.

Az alsó nyelőcső sphincter radiofrekvenciával történő kezelése első pillantásra különös módszernek tűnik, de más szervek betegségei esetén van hasonló módszerrel végzett sikeres kezelésre példa: a WPW szindromában aberráns idegek kezelése, izületek laza szalagjának feszesebbé tétele, a prostata zsugorítása hypertrophiában, máj tumorok zsugorítása és alvási apnoeban illetve horkolásban a lágy szájpad megkissebbítése. A kezelés hatásmechanizmusa vagy a neurolísis vagy a szövetek zsugorítása. A Stretta^®eljárás esetén mindkét mechanizmusnak szerepe lehet.

Eddig az Egyesült Államokban mintegy 3500 Stretta^®beavatkozást végeztek A műszer a FDA 3 fokozatú biztonságossági besorolásában a 2. fokozatot kapta. A besorolás óta 15 jelentős szövődményt írtak le, közöttük 5 perforációt és 2 halálesetet is. Az igazsághoz tartozik azonban, hogy ezek a módszer bevezetését röviddel követően fordultak elő és 2001. november vége óta csupán egyetlen szövődményről számoltak be.

Corley DA. és mtsai. a Stretta^®eljárás értékének vizsgálatára a kezelt betegeket (n=35)  „ál-kezelés”-ben (29 beteg) részesülő kontroll csoporttal hasonlították össze ⁴. A vizsgálat elsődleges végpontja a tünetek viselkedése és az életminőség, a másodlagos végpont a savas reflux és a felhasznált gyógyszer mennyisége volt. 6 hónap múlva a kezelt beteg életminősége  szignifikánsan jobb volt és panaszaik enyhültek (panaszmentes 61 % vs. 33 %). A tünetek javulása 12 hónap után is igazolható volt. A gyógyszer használat és a savas reflux a két csoport között nem különbözött. Munkájuk az eddigi egyetlen ellenőrzött és mérföldkövet jelentő vizsgálat a GERD endoszkópos kezelésének rövid történetében – különösen fontos ez, ha figyelembe vesszük a szubjektív tényezők jelentőségét ebben a betegségben.

Értékelés

A Stretta^®eljárás alkalmazása során az objektív paraméterekben gyakorlatilag nem volt változás. A szubjektív paraméterek a kezelést követően mindig javultak. A legutóbbi állatkísérleti és humán vizsgálati adatok szerint csökken a „transient lower oesophageal sphincter relaxation (TLOSR)”  gyakorisága.

Kutyakísérletben vizsgálták a radiofrekvencia kezelés hatását a nyelőcső alsó sphincterének relaxációjára ¹⁹ és eredményeik szerint a kezelés gátolja a TLOSR-t. Mások 20 radiofrekvencia kezelésen átesett betegen vizsgálták a tünetek alakulását, elvégezték a postprandialis nyelőcső manometriát és 24 órás pH mérést ²⁹. A mérésekre a kezelés előtt, 6 hónappal illetve 12 hónappal utána került sor. A kezelés a TLOSR-t a median 6,8/óra értékről 5,2-re csökkentette és az átlagos bazális 5,2 Hgmm-es alapnyomást 8,0-re növelte. A reflux események gyakorisága a korábbi átlagos 10/3 óráról 5/3 órára mérséklődött. A savas expozíciós idő ugyancsak javult (5,4 %-ról 3,9 %-ra). A kezelés az ambuláns nyelőcső savas expozíciót 10,6 %-ról 6 hónap múlva 6,8 %-ra 12 hónap múlva pedig 6,3 %-ra mérsékelte. A radiofrekvencia kezelés előtt mind a 20 beteg savcsökkentő kezelésre szorult, 6 hónappal a kezelés után 15 -nek, 12 hónappal később pedig 13-nek nem volt szüksége a kezelésre

Öltések

A módszer leírása

 Az endoszkópos varrógépet néhány éve Swain szerkesztette. Az első endoszkópos varrat behelyezési módszerről Swain és Mills számoltak be 1986-ban. Jelenleg három gyári varrat behelyező készülék létezik: az EndoCinch^®készülék, amelyet a FDA is engedélyezett GERD kezelésére, a Wilson Cook cég készüléke valamint az Olympus által gyártott HisWiz^®. Ezeket a műszereket az endoszkóp mellé illesztett kiegészítő csatornán vezetik le – a levezetett műszer átmérője ezáltal gyakorlatilag megduplázódik. A nyálkahártyába beöltött varratra a csomó vagy egy másik műszer alkalmazásával vagy egyéb módon kerül. A behelyezésre kerülő varratokat rendszerint a gastro-oesophagealis junctio alá helyezik olyan módon, hogy a lument szűkítsék – egyfajta belső plikáció vagy belső redő képzés (lásd 2. ábra) .

Eredmények

Kezdetben majmokon végeztek többszörös endoszkópos varrat behelyezést ²¹ a subcardialis gyomor nyálkahártyába (vagy a kisgörbületre hosszanti irányban – I. csoport, vagy a cardia köré – II. csoport). 6 hónappal később az állatokon ellenőrző nyomásmérés, röntgen vizsgálat és endoszkópia történt. A II. csoportban az alsó nyelőcső sphincter nyomása növekedett, a sphincter régió meghosszabbodott. A hosszanti varrat esetében  (I. csoport) is növekedett a nyomás. Nem alakult ki strictura.

2000 óta az endoszkópos varratbehelyezések emberi alkalmazásáról gastro-oesophagealis reflux betegségben több munkacsoport is beszámolt. Az endoszkópos varrógép „atyja” Swain P. és mtsai. 102 beteget kezeltek az említett varrógéppel és 12 hét múlva a betegség okozta átlagos tünet score 5-ről egyre csökkent. A pH 4 alatti idő intervallum 8,4 %-ról 2,7 %-ra mérséklődött ²⁸.

 Később multicentricus vizsgálat keretében 64 beteget kezeltek ^10,11, akiknek bevonási kritériumai: kezelés nélkül hetente több mint 3 gyomorégéses epizód, emellett pozitív 24 órás pH mérés és a rendszeres antisecretios kezelés. Az endoszkópos varrógéppel randomizált módon vagy hosszanti, vagy keresztirányú varratot készítettek. 13 beteg kiesése mellett a kezdetben megfogalmazott kritériumnak (az antireflux gyógyszerek dózisa felére csökkenthető, ill. hetente kevesebb, mint 4 gyógyszer bevétele) megfelelő sikeresség csupán 58 % volt. Utóbbi azonban még kevesebb (47 %) lenne, ha a kiesettekkel is számolnánk. A 6 hónap múlva végzett ellenőrzés során a gyomorégés gyakorisága és súlyossága valamint a regurgitáció szignifikáns módon javult (valamennyiben p<0,0001). A pH monitorozás eredményei is szignifikáns módon javultak. A varrat behelyezési irány nem befolyásolta az eredményt. Egy perforatio antibioticum adása mellett gyógyult. Más munkacsoport 26 GERD beteget kezeltek EndoCinch^® varrat behelyezési technikával ²⁰. A gyomorégés pontszám  a kiindulási 19.22-ról 12 hónapos követés után 7,5-re, a regurgitációs score pedig 2,27-ről 0,86-ra  csökkent. A PPI felhasználás 64 %-kal mérséklődött – az életminőség számottevően javult. A szerzők a módszert hatékonynak és biztonságosnak tartják. Ismét az Egyesült Államokból az EndoCinch^® alkalmazásáról számoltak be ³³. Multicentricus vizsgálat során 85 beteget kezeltek. Valamennyi szubjektív tünetre vonatkozó pontszám szignifikánsan javult a kiindulásihoz képest. Szignifikánsan javult a pH mérés eredménye is.

Értékelés

Az Egyesült Államokban eddig mintegy 4000 beavatkozást történt és vannak már 2 éves követésű eredmények is. Ennek ellenére a módszerek értékét, veszélyességét és költséghatékonyságát illetően a jelenlegi tapasztalat csekély és számos megválaszolásra váró kérdés van. Nincs kialakult indikációja és kontraindikációja sem. A hiatus hernia és a Barrett oesophagust sem ellenjavallat, mint a Stretta^®féle eljárásban, hiszen az eljárás során a varratok behelyezésével anatómiai és legalábbis szándék szerint funkcionális antireflux kezelés történik ⁸. A hosszútávú eredmények azonban a módszer értéke sorsa szempontjából meghatározók és nem nagyon biztatók. Nyulakon vizsgálták a beöltött varratok sorsát illetve a kiváltott reakciót ⁷. A varratokat különböző mélységben öltötték be (submucosa – muscularis propria – serosa). Az állatok feláldozásával és szövettani vizsgálattal 3 – 10 és 60 nap múlva mérték le az előidézett reakciót. A redők összeolvadása mindhárom csoportban teljesen hiányzott. Az eredmény egy lapos heg volt, amelynek képződése arányos volt az előidézett ischaemiával, az idegentest reakcióval és a varrat mélységével. Van humán vizsgálati eredmény is: 116 beteget kezeltek és a varratok sorsát vizsgálták – párhuzamot keresve a tünetekkel ¹. A 14. héten történt kontroll alkalmával a varratoknak csupán 39 %-a, a 29 héten történt ellenőrzésnél 8 %-a volt intakt, míg a 62 héten nem találtak helyén varratot. A pH és a szubjektív javulás egyaránt az intakt varratok jelenlétével volt összefüggésben. Az említett két vizsgálat fényében még inkább kívánatosak a hosszútávú vizsgálatok

Plikátor

A módszer leírása

Endoszkópos fundoplicatiora eszközt fejlesztettek ki (Plicator^®) ². Segítségével a teljes gyomorfal vastagságot át lehet tűzni, be lehet ölteni. Itt is az endoszkóp mellett történik a második operációs műszer levezetése. Ennek aligátorszájhoz hasonló kinyitott formája tartalmazza a behelyezendő kapcsokat. Az aligátor szájába a „falatot”, azaz az összekapcsolásra váró gyomorfalat egy dugóhúzóhoz hasonló szerkezet rögzíti és húzza be. Az előemelt gyomorfalat az összezáródó „aligátor száj” és benne természetesen a kapocs ölti össze. (3.és 4. ábra).

Eredmények

A kezdeti humán klinikai vizsgálatok során. 7 megkísérelt beavatkozásából 6 sikeresnek bizonyult – egyben a nyugtatás nem volt megfelelő. A beavatkozás átlagos ideje 21 perc volt. Egy betegben enyhe epigastrialis fájdalom alakult ki és 1 pedig nem tudott böfögni. A GERD tünetek 7 napon belül teljesen megszűntek ³.

A 2003-as Amerikai Gastroenterológiai Kongresszuson amerikai multicentricus vizsgálateredményeként már nagyobb esetszámról számoltak be ²⁵. 64 beteg került bevonásra. A varratok behelyezése az esetek több mint felében az elülő falon történt. A beavatkozás leggyakoribb szövődménye a pharingitis volt (41%), de 1-1 betegen előfordult gyomor perforatio, pneumothorax, és pneumoperitoneum is. A GERD tüneteket értékelő életminőség javult és szignifikánsan javult a pH-metriás státus, valamint csökkent a PPI szedés igénye is.

Eredmények

A kezdeti humán klinikai vizsgálatok során. 7 megkísérelt beavatkozásából 6 sikeresnek bizonyult – egyben a nyugtatás nem volt megfelelő. A beavatkozás átlagos ideje 21 perc volt. Egy betegben enyhe epigastrialis fájdalom alakult ki és 1 pedig nem tudott böfögni. A GERD tünetek 7 napon belül teljesen megszűntek ³.

A 2003-as Amerikai Gastroenterológiai Kongresszuson amerikai multicentricus vizsgálateredményeként már nagyobb esetszámról számoltak be ²⁵. 64 beteg került bevonásra. A varratok behelyezése az esetek több mint felében az elülő falon történt. A beavatkozás leggyakoribb szövődménye a pharingitis volt (41%), de 1-1 betegen előfordult gyomor perforatio, pneumothorax, és pneumoperitoneum is. A GERD tüneteket értékelő életminőség javult és szignifikánsan javult a pH-metriás státus, valamint csökkent a PPI szedés igénye is.

Értékelés

Nagyon kevés a tapasztalat ahhoz, hogy a módszert értékelni lehessen. A többi varratbehelyező eljáráshoz hasonlóan feltétlenül hátránya a második műszer levezetésének az igénye – ez a tény önmagában is szövődmények forrása. Elméletileg előnyös lehet viszont a teljes falvastagság felhasználásával végzett kapocs behelyezés – hiszen korábbi vizsgálatokból kiderült a nyálkahártya varratok ideiglenes volta. Ijesztő az első széria magas szövődmény aránya, de lehet, hogy ez még csak a tanuló idő és egyrészt tapasztalat szerzésével, másrészt talán a műszerek finomításával a komplikációk száma csökkenthető lesz.

„Feltöltés”

A módszer leírása

Az alkalmazott módszerek lényege, hogy a cardia tájra fel nem szívódó szövetbarát, biokompatibilis anyagot fecskendeznek. Ez az anyag térfogatát a helyén nyeri el részben fiziko-kémiai változások, részben szöveti reakciók következtében, és később térfogata csak kismértékben változik. Ez a volumen többlet a helyén marad, a szöveteket megduzzasztja, a cardia tájat szűkíti.

Az irodalomban háromféle módszer ismertetésére került sor. Az elsőben 10 mikron átmérőjű golyócskákat, a másikba egy Enteryx^TM néven ismertté váló biopolymert (ethylen-vinyl-alkoholt), a harmadikban pedig egy nedvesség hatására megduzzadó és eredeti térfogatának tízszeresére duzzadó hydrogelprotézis fecskendeznek vagy ültetnek a cardiába. Utóbbi módszert Gatekeeper^® néven védik.

Eredmények

Egy görög munkacsoport 10 PPI refrakter GERD betegnek az alsó nyelőcső sphincter környékére submucosusan zselatin vivőanyagban polymetilmetakrylát golyócskákat (10 mikron átmérő) fecskendeztek ⁹. Hasonló eljárást alkalmaztak már korábban a kozmetikai-plasztikai és urológiai sebészetben. A golyócskák injectios tűn keresztül fecskendezhetők. Az anyag biokompatibilis, nem vándorol el, és a fagociták sem tudják eltávolítani és nem okoz idegentest reakciót sem. A zselatint helyét azonban kötőszövet foglalja el. A golyók maradnak változatlanok és az eredeti térfogat ¼-ét teszik ki. A kezelést követően az eredetileg befecskendezett térfogat ¾-e képezi a tartós térfogat növekedést. A 10 kezelt beteg közül 7-ben nem volt szükség további gyógyszeres kezelésre, és szignifikáns módon csökkent a súlyossági pontszám és ugyancsak szignifikáns módon javultak pH-metriás paraméterek is.

Jóval elterjedtebben vált ismertté az Enteryx^TM név által fémjelzett eljárás. Állatkísérletes vizsgálatokban dolgozták ki a pontos metodikát egy olyan anyaggal, amelynek más irányú orvosi felhasználásáról már voltak tapasztalatok ²². Az elővizsgálatok során derült ki, hogy az anyagot nem submucosusan, hanem mélyen az izomba kell fecskendezni. (5. ábra) Emberi nyelőcső reszekciós anyagon megerősítették, hogy az endoszkópos úton, mélyen az izomba adott anyag helyzete pontosan irányítható ²⁴.  A kezdeti humán vizsgálatban 15 reflux beteget kezeltek ⁵. A befecskendezés az esetek 2/3-ában körkörösen sikerült és 13 esetben az alsó nyelőcső sphincter tónusa tartósan növekedett. Jelentősen csökkent a gyomorégés is, amelyet pontozással mértek. A 6 hónapos ellenőrzés során a bejuttatott anyag mennyisége a 15 betegből 9-ben csak keveset csökkent (több mint 50 % a helyén volt) és csak 2 betegben mérséklődött a mennyiség több mint 75 %-kal. Egy év után a cardiába juttatott Enteryx^TM mennyisége tovább már nem változott. A kezelést csupán enyhe diszkomfort követte, amely 3 napon belül elmúlt.

. 1, 3, 6 és 12 hónappal később rögzítették az alkalmazott gyógyszer mennyiségét, a tüneteket, az életminőséget, az endoszkópos helyzetet, a pH értékeket és a nyomás viszonyokat, továbbá számba vették a nem kívánt eseményeket. 12 hónap elteltével az értékelhető 81 betegből 80,3 % volt reagáló. Utóbbiak 87,7 %-a teljesen elhagyta a PPI adást 12,3 % pedig legalább 50 %-al csökkentette. A kezelés sikere akkor volt várható, ha a megmaradt implantátum mennyisége legalább 5 ml volt (p<0,027) Mind a gyomorégés, mind pedig a regurgitáció pontszám szignifikánsan csökkent a kiinduláshoz képest 12 hónap múlva (p<0,001). Szignifikánsan javult a pH mérés eredménye is. Az endoszkópos oesophagitis mértéke nem változott. Nem volt súlyos, nem várt esemény, de átmeneti retrosternalis fájdalom 91,8 %-ban jelentkezett. Az „Enteryx^TM Worldwide” vizsgálat 141 amerikai és 93 európai beteg kezeléséről számolt be hasonló eredménnyel ²⁶. Ez utóbbi nagyobb betegszámú vizsgálatban a beavatkozást 86 %-ban követte fájdalom, 21 %-ban átmeneti diszfágia, 19 %-banláz és 6 %-ban böfögés.

A Gatekeeper^®módszer alkalmazása során a cardia magasságába submucosusan több kis protézis behelyezése történik. Utóbbinak az anyaga polyacrylonitril alapú hydrogel (HYPAN) – puha, hajlítható anyag. A protézis a nedvesség hatására 90 %-kal növekszik. (6 óra alatt 75 %-kal). Röntgen kontrasztot ad és eltávolítható. A behelyezés speciális eszközzel történik. Európai multicentrikus tanulmány keretében 60 beteget kezeltek  – betegenként legfeljebb 6 protézissel ¹². A behelyezett 240 protézis közül 227 jó helyre került. 7 betegen második beavatkozás is történt. Az 1 és 6 hónappal későbbi követő endoszkópos vizsgálat szerint a protézisek 85,9,  illetve 74,6 %-a volt megfelelő helyen.2 súlyos szövődmény történt: 1 garat perforáció az overtube miatt és 1 súlyos hányinger (amely miatt a protézist el kellett távolítani).